カード名義同意書
Credit card paymentconsent form
ご契約時に親御様名義のクレジットカードで
お支払いされる場合、カード名義同意書が必要になります。
必要事項にご記入捺印の上、店舗へお持ちください。
保護者の方へ
ご契約時に親御様名義のクレジットカードでお支払いされる場合、カード名義同意書が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来店の際に必ずご提出ください。
パソコンをお持ちでない方/PDFがダウンロードできない場合は必要事項をお手持ちの紙にご記入のうえ、ご提出ください。
なお、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。
※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、 Adobe Reader をインストールしてから再度ご確認ください。
パソコンをお持ちでない方、PDFがダウンロードできない方
ご記入いただく用紙は便箋、ルーズリーフなどどんなものでも結構です。
必ず親権者様ご本人がご記入ください。
作成見本

- 必ず同意の旨をご記入ください
- 申込者のお名前
- 申込者の現住所
- ご記入いただいた日付
- カード名義人の現住所
- カード名義人のお名前・申込者との続柄・ご捺印