カード名義同意書

CREDIT CARD PAYMENT
CONSENT FORM

ご契約時に親御様名義のクレジットカードで
お支払いされる場合、カード名義同意書が必要になります。
必要事項にご記入捺印の上、
店舗へお持ちください。

保護者の方へ

ご契約時に親御様名義のクレジットカードでお支払いされる場合、カード名義同意書が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来店の際に必ずご提出ください。
パソコンをお持ちでない方/PDFがダウンロードできない場合は必要事項をお手持ちの紙にご記入のうえ、ご提出ください。
なお、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、 Adobe Reader をインストールしてから再度ご確認ください。

パソコンをお持ちでない方、PDFがダウンロードできない方

ご記入いただく用紙は便箋、ルーズリーフなどどんなものでも結構です。
必ず親権者様ご本人がご記入ください。

作成見本

カード同意書 作成見本
  • 必ず同意の旨をご記入ください
  • 申込者のお名前
  • 申込者の現住所
  • ご記入いただいた日付
  • カード名義人の現住所
  • カード名義人のお名前・申込者との続柄・ご捺印